Il dolore alla spalla è un quadro sintomatico che, per frequenza nella popolazione, è secondo solamente alla lombalgia (mal di schiena). Nel passato si parlava genericamente di “periartrite” ma attualmente si è capito che i quadri patologici alla base di questo sintomo sono molto numerosi e che ciascuno di essi necessita di un approccio terapeutico specifico.
Cause:
Le principali cause del quadro clinico del dolore alla spalla sono la sindrome da impingment sottoacromiale, Le lesioni della cuffia dei rotatori, la tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori e la capsulite adesiva:
- Il termine impingment sottoacromiale indica una condizione di conflitto tra i tendini della cuffia dei rotatori, la borsa subacromiondeltoidea (SAD) e la volta coraco-acromio-claveare. L’impingment è in assoluto la causa più frequente di spalla dolorosa.
- Le lesioni della cuffia dei rotatori possono essere distinte in vari gradi di gravità e sono una causa di spalla dolorosa più frequente nei soggetti che svolgono lavori che implicano sforzi dell’arto superiore.
- La tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori è caratterizzata dalla formazione di depositi di calcio all’interno dei tendini della spalla che vengono riconosciuti come “corpi estranei” dal nostro organismo che di conseguenza innesca una risposta infiammatoria localizzata nel tentativo di eliminarle. Essa è più frequente nelle donne tra i 40 ed i 60 anni.
- La capsulite adesiva è una condizione di causa incerta che determina dolore e significativa limitazione della mobilità della spalla, soprattutto nelle donne nel periodo post-menopausale.
Quadro clinico
Le patologie che abbiamo elencato possono essere causa di un dolore alla spalla da moderato a grave, con accentuazione prevalente nelle ore notturne (fino a compromettere il riposo). Il dolore può essere localizzato solamente alla spalla oppure può irradiarsi verso il braccio (fino anche alla mano) o verso il collo. Il paziente può riferire in alcuni casi una posizione che consente di tollerare il dolore (in genere la posizione seduta su di una poltrona con il braccio poggiato sul torace). Il dolore può addirittura causare una “pseudoparalisi” del braccio cioè il paziente può riferire di non riuscire ad utilizzarlo in alcun modo come se fosse colpito da paralisi. In caso di capsulite adesiva, oltre al dolore, si avrà anche una grave limitazione del movimento, soprattutto nel tentativo di portare la mano dietro alla schiena.
Terapia
Il primo approccio al problema sono il riposo ed i farmaci per via orale (anti-infiammatori, cortisonici etc). I farmaci possono essere associati alla terapia fisica (laser, ultrasuoni, onde d’urto) con funzione anti-infiammatoria. A cavallo tra farmaci e chirurgia esiste la terapia infiltrativa e, in particolare, i Trattamenti Percutanei Ecoguidati (TPE). Numerosi studi internazionali infatti dimostrano che l’esecuzione di infiltrazioni sotto guida ecografica consente di ottenere una maggiore accuratezza e precisione rispetto ad infiltrazioni “a mano libera” con conseguente riduzione del disconfort dei pazienti oltre che delle dosi di farmaco utilizzate (in questo modo, ad esempio, le infiltrazioni con cortisone possono essere effettuate anche in pazienti diabetici).
Il TPE della spalla viene svolto in regime ambulatoriale con il paziente comodamente sdraiato su di un lettino. Il tutto viene condotto utilizzando una modesta anestesia locale della porzione della spalla coinvolta.
In funzione della tipologia, il TPE della spalla può prevedere il posizionamento di un ago singolo oppure di due aghi di dimensioni contenute. Tramite questi accessi si procede ad iniettare farmaci (essenzialmente soluzione fisiologica, cortisonico ed acido ialuronico) a livello di specifici target con precisione millimetrica. Il TPE dura complessivamente circa 30 minuti. Dopo il trattamento il paziente viene invitato ad osservare circa 24 ore di riposo relativo (deve evitare di fare sforzi ma può utilizzare la spalla per lavarsi, mangiare, lavorare al computer etc). Dal giorno successivo il paziente deve cominciare un protocollo di fisioterapia (qualora non lo avesse già fatto prima) per riprendere prima possibile le normali attività quotidiane ma anche l’attività sportiva.
Non esistono controindicazioni assolute (se non l’allergia ad uno o più dei farmaci utilizzati) ma occorrono alcune precauzioni maggiori nel caso in cui il paziente sia diabetico o assuma anticoagulanti. Nella maggior parte dei casi si effettua una profilassi antibiotica al fine di minimizzare il seppur ridotto rischio di infezioni (1 ogni 40-50.000 procedure). Nel 70% dei casi si ottiene una significativa riduzione dei sintomi già dopo una singola procedura. Il 25% dei casi necessita di 2 procedure (in genere a distanza di 2/3 settimane) per ottenere il risultato desiderato. Il 5% dei casi risulta refrattario alla terapia ed in questo caso può essere necessario ricorrere alla terapia chirurgica.